Dra Amoura
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Já realizou algum procedimento?*
Se sim, qual e quando?
Grávida?*
Fumante?*
Problemas de cicatrização, Quelóide?*
Histórico de anestesia odontológica?*
Se sim, como foi?
Problemas de coagulação?*
Doenças pré-existentes?*
Se sim, quais?
Herpes recorrente?*
Se sim, quando teve o último surto?
Histórico de câncer?*
Se sim, finalizado a quanto tempo?
Histórico de HIV?*
Está em tratamento médico atualmente?*
Se sim, especifique:
Faz uso de medicamentos?*
Possui alguma alergia?*
Possui alergia a ovo?*
Possui alergia a abelha?*
Histórico de cirurgias?*
Sensibilidade ou alergia a preenchedores?*
Sensibilidade ou alergia a anestésicos?*
Uso de coagulantes?*
Imunossupressão ou doença autoimune?*
Nome da Doutora Responsável*
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